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Perguntas e Respostas

Perguntas e respostas mais comuns.

Na escolha de um plano de saúde deve-se observar sempre 4 fatores: rede médica e hospitalar, o tipo de acomodação (quarto coletivo ou particular), abrangência geográfica e modalidade (Ambulatorial e/ou Hospitalar com Obstetrícia). Esses 4 fatores compõe o critério mínimo de avaliação que devem ser analisados dentro das necessidades particulares de cada indivíduo ou família na escolha de um plano de saúde.

Após a Lei 9656/98 todos os planos de saúde passaram a dar uma cobertura mínima de procedimentos médicos e hospitalares (que compõe o Rol de Procedimentos da ANS) que é bastante abrangente. Toda operadora/seguradora costuma oferecer em sua grade de produtos planos que cobrem procedimentos além do Rol da ANS. É sempre importante verificar quais os procedimentos cobertos além do Rol para que seja possível escolher o melhor plano para você e sua família.

A principal diferença é que nos planos de saúde os serviços de assistência médico-hospitalar são oferecidos através da rede credenciada. No seguro saúde os serviços de assistência médico-hospitalar são de livre escolha através do reembolso das despesas dentro de uma tabela definida pela seguradora.

No entanto, hoje, ambos se parecem bastante pois quase todas as seguradoras contam com uma rede referenciada aonde o beneficiário é atendido sem precisar cobrir as despesas para ser reembolsado. Além disso muitas operadoras já trabalham com a opção de reembolso (dentro de uma tabelam pré-definida) para aqueles beneficiários que quiserem optar pela livre escolha de médicos e hospitais.

Porque estes profissionais são especializados no segmento saúde e podem dessa forma prestar uma consultoria individualizada para que o cliente tenha o melhor produto de acordo com o seu perfil além de prestar toda a assessoria no pós-venda.

Clique no link que leva a página da Agência Nacional de Saúde: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/consultar-dados

Uma vez na seção "Consultar dados e planos da operadora" digite o nome da Operadora/Seguradora na aba "Por Operadora" ou o nome do plano na aba "Por plano".

É a lei que determinou que todos os contratos com vigência a partir de 2 de janeiro de 1999 têm que possuir registro na ANS (Agência Nacional de Saúde) e portanto estarem sujeitos a regulação pela mesma. Todos os planos com contratos a partir desta data passam a oferecer a garantia de cobertura de um Rol mínimo de procedimentos médicos e hospitalares que são definidos pela Agência.

Cada segmentação abaixo abrange uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória relacionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS.

Ambulatorial:

Garante cobertura para consultas médicas em clinicas e consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Não estão cobertas internações hospitalares. Atendimentos de emergência estão cobertos, porém limitados até um máximo de 12 horas. Procedimentos exclusivos da rede hospitalar que forem realizados estão sob responsabilidade do beneficiário ainda que feitos antes de 12 horas.

Hospitalar sem Obstetrícia:

Garante cobertura para internação hospitalar sem limite de tempo. Não há cobertura para parto. Caso o beneficiário ainda esteja cumprindo períodos de carência o atendimento de emergência segue a mesma regra do ambulatorial não havendo cobertura para além de 12h de internação.

Hospitalar com Obstetrícia:

Igual ao plano Hospitalar, porém com cobertura para o parto. Além disso está coberto a assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário durante os primeiros 30 dias após o parto. . Caso o beneficiário ainda esteja cumprindo períodos de carência o atendimento de emergência segue a mesma regra do ambulatorial não havendo cobertura para além de 12h de internação mesmo que decorrente da condição gestacional.

Referência:

Este segmento de assistência foi instituído pela Lei 9.656/98, ficando as operadoras e seguradoras de saúde obrigadas a oferta-lo no mercado. Ele abrange cobertura médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Os planos Referência também são obrigados por lei a dar cobertura integral de urgência e emergência após 24 horas de sua contratação.

Odontológica:

Garante assistência odontológica para consultas, exames, urgência e emergência odontológicos, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial.

A abrangência geográfica dita a região em que o beneficiário terá atendimento. O atendimento pode ser nacional (cobertura em todo o país) ou regional (estadual ou grupo de municípios).
Carência é o período de tempo em que o beneficiário não terá cobertura para um procedimento coberto do plano ou seguro saúde. O tempo varia de acordo com o procedimento.

Por lei os períodos máximos de carência são os seguintes:

Individual

  • Urgência e emergência – 24h
  • Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias
  • Parto – 300 dias
  • Doenças e lesões preexistentes – 24 meses

Empresarial

Para os planos empresariais com mais de 30 beneficiários, por lei, as Operadoras e Seguradoras de Saúde não podem exigir carência, nem mesmo para doenças e lesões preexistentes. Para os contratos com menos de 30 beneficiários são exigidos os cumprimentos dos prazos de carência de acordo com a lei, salvo quando a operadora ou seguradora decide oferecer uma condição especial de carência reduzida.

Coletivos por adesão

Isenção total de carência para apólices coletivas com mais de 30 beneficiários no momento do fechamento do contrato coletivo e nos primeiros 30 dias a partir da data de vigência. Após este período todos os associados antigos e novos que optarem pelo plano estarão sujeitos a carência, dentro do limite máximo estabelecido para o contrato individual.

Sim, mas isto depende do tempo de permanência no plano anterior e varia de acordo com cada operadora/seguradora.

No caso dos filhos recém-nascidos, por lei, até 30 dias de nascido a operadora/seguradora tem que dar cobertura assistencial total independente do ingresso ou não no plano de saúde. Caso a inclusão do filho recém-nascido também seja feita em até 30 dias do nascimento, ele pode aproveitar as carências já cumpridas do titular (pai ou mãe) sem carência para doenças preexistentes.

No caso de filhos adotivos menores de 12 anos, o aproveitamento das carências já cumpridas do titular pode ser realizado desde que a inclusão no plano aconteça em até 30 duas do deferimento da guarda provisória ou no prazo de até 30 dias da guarda definitiva.

Em ambos os casos (recém-nascido e filho adotivo), se a inclusão não for realizada dentro dos prazos determinados os filhos estão sujeitos as carências totais.

São o conjunto de doenças e/ou lesões que o beneficiário seja portador no momento da contratação do plano ou seguro saúde.
É a restrição temporária de cobertura para um período de até 24 meses para doenças e/ou lesões preexistentes declaradas. Neste período a Operadora ou Seguradora de Saúde não é obrigada a dar cobertura para procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos, leitos especiais, etc.
Agravo é o valor a ser adicionado no preço normal do plano ou seguro de saúde para que o beneficiário tenha direito a cobertura integral, inclusive para doenças e/ou lesões preexistentes declaradas. Cabe ao beneficiário ou operadora propor ou oferecer a opção de agravo, sendo a negociação entre ambos livre e regida por um Aditivo Contratual específico que conste o percentual ou valor e o período de vigência do agravo.
Reembolso é o valor a ser devolvido (de acordo com tabela particular de cada operadora/seguradora) ao beneficiário por procedimentos médico-hospitalares arcados por ele fora da rede credenciada/referenciada (desde que tais procedimentos estejam listados dentro do Rol da ANS ou estejam dentro das coberturas extras oferecidas).

É o benefício dado por muitas operadoras/seguradoras que estipula que na morte do beneficiário titular, seus dependentes permanecem no plano com atendimento total, sem cobrança de mensalidade, por períodos que em geral variam de 2 a 5 anos.

A Súmula normativa n.13 da ANS determina que após o período de remissão a operadora/seguradora não pode cancelar o plano de saúde, ficando os dependentes responsáveis pelo pagamento do plano, que se mantém com as mesmas condições contratuais.

É a modalidade de plano coletivo empresarial em que o empregado beneficiário contribui junto com a empresa com parte do pagamento das mensalidades. Apenas o pagamento da coparticipação por parte do beneficiário não caracteriza um plano contributário.

O funcionário demitido sem justa causa e que contribuía com parte do valor das mensalidades tem o direito de permanecer no plano por até 1/3 do tempo em que contribuiu com mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses. Ele será totalmente responsável pelo pagamento das mensalidades.

No caso do funcionário aposentado, se ele contribuiu por menos de 10 anos poderá permanecer no plano pelo mesmo número de anos que contribuiu. Se o aposentado contribuiu por 10 anos ou mais poderá permanecer no plano até a sua morte. O aposentado será responsável pelo pagamento das mensalidades.

Em ambos os casos, o benefício é extensivo aos dependentes que já se encontravam no plano e a comunicação do desejo de permanecer com o plano deve ser formalizada a seguradora/operadora em até 30 dias da aposentadoria ou demissão sem justa. A volta a atividade laboral implica em perda do benefício.

Coparticipação é uma opção que se faz quando se contrato o plano aonde o beneficiário participa com um pequeno valor toda vez que for realizar um procedimento médico como consulta, exame ou internação. A coparticipação permite que o valor de um plano saia muito mais barato em comparação a tabela normal sem coparticipação.

No caso de internação não haverá cobrança adicional.

Planos individuais ou familiares

O reajuste pode acontecer por mudança de faixa etária (percentuais de reajuste devem constar no contrato para planos adquiridos a partir de 02/01/1999), que ocorre toda vez que o beneficiário extrapola uma das faixas etárias pré-definidas em contrato. A lei 9.656 definiu que a última faixa etária é de 59 anos em diante, ou seja, a partir de 59 anos a operadora/seguradora não pode praticar mais aumento por faixa etária.

O reajuste também ocorre pelo índice anual definido pela ANS que tem como base a variação dos custos médicos. Este índice define qual o valor máximo que a operadora/seguradora poderá praticar e só pode ser realizado no aniversário do contrato.

Planos coletivos empresariais e por adesão

Nos planos coletivos a ANS não determina um limite máximo de reajuste para as operadoras/seguradoras ficando estas livres para definir um reajuste que pode ser negociado entre ambas as partes. Geralmente este reajuste leva em conta a sinistralidade da conta e a variação dos custos médicos.

No entanto, a resolução normativa n.309 da ANS, determina, para efeito de cálculo de reajuste, o agrupamento de todos os contratos coletivos empresariais e por adesão com menos de 30 beneficiários de uma operadora/seguradora. Esta medida contribui para a diluição do risco de operação de cada contrato, por toda a carteira, contribuindo também para uma média de reajuste mais estável.

O reajuste é sempre praticado no aniversário do contrato do plano coletivo empresarial e não pode acontecer antes de 12 meses. Nos casos dos planos coletivos por adesão o reajuste ocorre no aniversário do contrato entre a operadora/seguradora e a entidade que permita vinculo associativo.

Além do reajuste explicado acima estes contratos também são passíveis de reajuste por faixa etária.


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